ببُرناحرکات اصلاحی و بازتوانی

فرم سلامت

فرم سلامت را قبل از شروع برنامه تکمیل کنید

تهیه و تنظیم: الهام خانجانیان کارشناس ارشد آسیب شناسی و حرکات اصلاحی

فرم سلامت

اطلاعات مراجعه کننده

تهیه و تنظیم: الهام خانجانیان کارشناس ارشد آسیب شناسی و حرکات اصلاحی

مشخصات فردی
جنسیت *
مشخصات جسمانی و تماس
شغل و فعالیت
آیا شغل شما نیاز به نشستن برای مدت زمان طولانی دارد؟ *
آیا شغل شما موجب بروز استرس می شود؟ *
آیا سابقه آسم دارید؟ *
سابقه سلامت
آیا تا به حال پزشکتان به شما گفته است که دچار بیماری قلبی و عروقی هستید و تنها باید فعالیت هایی را که پزشک توصیه میکند انجام دهید؟ *
آیا در هنگام انجام فعالیت های بدنی، در قفسه سینه خود احساس درد میکنید؟ *
آیا تا کنون به علت سرگیجه تعادل خود را از دست داده اید؟ *
آیا دچار مشکل استخوانی یا مفصلی هستید که در هنگام فعالیت بدنی بیشتر می شود؟ *
آیا دچار مشکل فشار خون بالا هستید؟ *
آیا سابقه انجام عمل جراحی داشته اید؟ *
آیا سابقه صرع یا غش داشته اید؟ *

ارسال این فرم به معنی تشخیص پزشکی یا تایید برنامه تمرینی نیست. اطلاعات فقط برای بررسی اولیه و هماهنگی استفاده می شود.